白血病 科普知识

白血病是儿童和青少年最常见的癌症，几乎占了三分之一。 大部分儿童白血病是急性淋巴细胞性白血病（ALL），简称急淋。 其余大部分病例是急性髓细胞性白血病（AML），也叫急非淋。 慢性白血病在儿童中是罕见的。

儿童白血病-预后

本篇文章转载于彩虹有爱儿童之家公益伙伴「向日葵儿童」，欢迎各位家长学习了解，希望对患儿的照护过程有所帮助。

1. 总述

        不同类型的白血病预后各有不同。根据国际研究显示，儿童急性早幼粒细胞白血病可以达到90%以上，儿童急性淋巴细胞白血病五年生存率目前可达80%以上，而儿童急性髓系白血病的总体五年生存率可达60％以上。
（1）儿童急性淋巴细胞白血病的预后
        根据美国国立癌症研究所（NCI）的统计数据，15岁以下急性淋巴细胞白血病患儿的五年生存率约为90%，15-19岁患儿的五年生存率为75%。国内的总体生存率略低于发达国家，但儿童急性淋巴细胞白血病的五年总体生存率目前也已达到70%，低危组可以达到85%。
（2）儿童急性髓系白血病的预后
        根据美国国立癌症研究所（NCI）的统计数据，15岁以下急性髓系白血病患儿的五年生存率约为68%，15-19岁患儿的五年生存率为57%。国内某些治疗中心疗效与国际相似。患儿的预后取决于其分子生物学亚型。其中儿童急性早幼粒细胞白血病生存率较好，绝大多数研究显示，五年生存率可达90%以上。
（3）儿童慢性髓性白血病的预后
        根据目前国内外的研究，儿童慢性髓性白血病仅使用异基因造血干细胞移植，其三年总体生存率为64.2%；应用伊马替尼治疗的总体生存率为78.4%。影响预后的因素主要是患儿的临床指征以及血液学指标，包括患儿年龄、脾脏大小、血小板计数、原始细胞计数、嗜碱粒细胞计数、嗜酸粒细胞计数。
（4）幼年型粒单核细胞白血病的预后
        幼年型粒单核细胞白血病常规化疗疗效不理想，长期生存率只有10%。异基因造血干细胞移植可达到50%以上的总体生存率。

2. 并发症

（1）急性肿瘤溶解综合征
        对化疗敏感的肿瘤在初始治疗时，会有大量肿瘤细胞溶解坏死，引起高尿酸血症、高磷血症、低钙血症、低镁血症及尿酸结晶堵塞肾小管等症状，严重时可能导致急性肾功能衰竭。在急性淋巴细胞白血病的治疗中，由于该类型对化疗敏感，因此如果肿瘤高负荷，较容易发生肿瘤溶解综合征，需要积极预防。
        通常，医生会使用别嘌呤醇、水化、尿酸氧化酶等药物或方法来预防急性肿瘤溶解综合征。如果发生急性肿瘤溶解综合征，则需针对相应症状积极治疗。
（2）分化综合征（DS）
        在急性早幼粒细胞白血病患儿中，分化综合征是使用全反式维甲酸或砷剂后出现的常见并发症，一般在用药后2-3天发生，严重者可能有生命危险。
        如果患儿同时存在以下3项或3项以上临床表现，则可能患上了分化综合征：外周血白细胞增高、呼吸困难、呼吸窘迫、发热、肺水肿、肺部浸润、胸腔积液或心包积液、周围性水肿、短期内体重增加（较同时段基础体重增加10%或以上）、骨痛、头痛、低血压、充血性心力衰竭、急性肾功能不全、肝功能异常。如果患儿出现分化综合征，可以使用类固醇激素及其它缓解症状的药物进行治疗，并根据患儿病情调整全反式维甲酸和砷剂的用量。
（3）心脏毒性
        蒽环类药物和砷剂可引起心脏毒性。
        蒽环类药物可能导致急性心肌损伤和慢性心功能损害。前者为短暂而可逆的心肌局部缺血，可表现为心慌、气短、胸闷、心前区不适等。后者为不可逆的充血性心力衰竭，与药物累积剂量相关。如果心功能检测提示心功能异常，且并非感染所致，需暂停使用蒽环类药物，直至心功能恢复。如果出现心肌损伤，可根据病情选择右丙亚胺（Zinecard）等药物进行治疗。 
        砷剂可引起心律失常。因此，每一个砷剂疗程前，也需要检查心电图，每1-2周复查心电图，一旦发现心律失常风险，需要密切观察，纠正电解质紊乱，停用可能引起相关症状的可疑药物（比如大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药以及抗心律失常药等），并且至少每周复查一次心电图。如果症状严重，则需对砷剂减量或停药。如果发生扭转性心动过速，应该永久禁用砷剂。
（4）肝脏毒性
        有些化疗药物对肝脏有毒性，临床表现为转氨酶或胆红素升高。因此，每个疗程前一般需要检查肝功能以确定是否可以按时化疗，维持治疗期间每4~8 周检查一次肝功能， 无特殊情况者可每12周检查一次。
        大剂量甲氨蝶呤（MTX）前，若转氨酶升高5倍或以上，则需要延迟给药。其它疗程中，如果单纯转氨酶指标（ALT/AST）升高不超过正常高标准的10 倍，则可以不用调整化疗；如果ALT/AST达正常高限10倍或以上，可以延缓化疗，一周后如果仍然异常，可以在严密观察下化疗。
        如果化疗期间直接胆红素升高，确定有白血病细胞浸润所致，则化疗照常；如果非白血病浸润，则根据病情调整化疗剂量。对于急性早幼粒细胞白血病的患儿，出现直接胆红素升高时，还需排除分化综合征的原因；如果确实由于分化综合征所导致，则应按分化综合征治疗。在化疗疗程开始前，如果直接胆红素过高可以延迟化疗1周，如果1周后胆红素仍然偏高，则调整剂量后开始化疗。当直接胆红素过高时，需注意调整柔红霉素、长春新碱、门冬酰胺酶、大剂量甲氨蝶呤的剂量。
        目前市面上有一些“保肝药”，但其作用并不明确，国际上各大临床方案均不常规使用“保肝药”，也没有“保肝药”增加化疗安全性的报道。此外，“保肝药”可能会和化疗药物发生相互作用，增加化疗药物代谢的复杂性，因此不推荐使用辅助性“保肝药”。

（5）神经毒性

        化疗药物阿糖胞苷和长春新碱有神经毒性。
        当阿糖胞苷相关的神经毒性症状非常明显，影响到患儿的正常生活时，需要调整治疗方案中阿糖胞苷的剂量。
        长春新碱在使用时，单次最大剂量不得超过2mg。长春新碱常见的轻度神经毒性副作用可表现为：下颌疼痛、便秘、深反射减弱，有时可以有发声障碍。如果出现持续存在的腹绞痛、步态不稳、严重的疼痛、抗利尿激素尿激素异常分泌（SIADH）等明显的中毒表现，则需减量使用，或者改用神经毒性较小的长春地辛。抗真菌药物（唑类）可增加新碱类药物的神经毒性，需谨慎同时使用。

（6）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

        阿糖胞苷对肺部有毒性，可能引起急性呼吸窘迫综合征，表现为如呼吸困难、低氧血症(SpO2<92%)、胸部线提示两肺浸润。有这种症状的患儿需要首先通过胸部CT和心脏超声检查排除肺部感染和其他化疗药物心脏毒性的可能性。如果确定为阿糖胞苷导致的急性呼吸窘迫综合征，可用糖皮质激素进行治疗，推荐使用甲基强的松龙。有条件者可以邀请小儿肺科医生会诊。

（7）肾脏毒性

        肾毒性药物（如阿昔洛韦）可导致亚临床性肾功能异常。因此，如果患儿在使用大剂量甲氨蝶呤的同时服用这类药物，应视情况将肾毒性药物延迟到大剂量甲氨蝶呤20 小时以后，或者等甲氨蝶呤已经充分排泄后再给药。

（8）门冬酰胺酶相关副作用

        门冬酰胺酶可能会引发过敏、胰腺炎和凝血功能障碍。
        门冬酰胺酶过敏可表现为皮试阳性、皮疹、过敏性哮喘、过敏性休克、喉头水肿，或肌肉注部位红、肿、热、痛。严重过敏（3-4级）反应一般发生在用药后2-3小时内，因此用药后需要留院观察至少3小时。如果出现过敏反应，需立即停药，同时针对过敏反应的症状，使用抗组胺药、肾上腺素等药物进行治疗。
        如果患儿出现疑似胰腺炎的腹痛，必须做腹部超声、CT或核磁共振（MRI）检查以确定是否为胰腺炎。如果确为胰腺炎，则需调整用药方案，并按胰腺炎对症治疗。
        门冬酰胺酶对凝血功能有影响。如果患儿有明显的出血或血栓症状，并证实有明显凝血功能异常，可以输注相应的血制品。

（9）血液学毒性

        化疗药物在清除白血病细胞的同时也会对正常造血产生影响。在使用蒽环类药物化疗前，血象应该达到以下标准：白细胞计数（WBC）≥2.0×109 /L，中性粒细胞绝对数（ANC）≥0.8×109 /L，血小板（PLT）≥80×109 /L。
        在儿童慢性粒细胞性白血病的酪氨酸激酶抑制剂治疗中，有如下建议：酪氨酸激酶抑制剂在最初治疗的６个月里可能会引起骨髓抑制。当中性粒细胞绝对值低于0.75×109 /L，或血小板低于50×109 /L，需停用伊马替尼，待中性粒细胞绝对值大于1×109 /L后再重新开始用相同剂量的酪氨酸激酶抑制剂进行治疗。
        如果患儿中性粒细胞减低持续2-4周不能恢复，或者预期患儿可能会出现较长时间中性粒细胞缺乏，可以使用粒细胞集落刺激因子（俗称升白针）。如果血小板计数低于20×109 /L时应输注血小板，如果患儿有明显出血症状或感染表现，输注指征可适当放宽。

（10）中性粒细胞缺乏伴发热

        白血病患儿中性粒细胞偏低，可能会出现粒细胞缺乏合并感染，通常来势凶猛，进展迅速，因此需要及时给予初始经验性治疗，待病原体明确后，再进行针对性治疗。
        一旦发生粒细胞缺乏伴发热，或者明显的粘膜炎症时，除了新碱类药物和糖皮质激素，其它化疗药物需暂时停药，直到体温正常、粘膜炎恢复、感染控制。如果使用门冬酰胺酶，医生会根据患者病情综合考虑使用。如果停药时疗程已经达到20天或以上，或者已经完成本疗程化疗的80%，则不用再追加化疗，否则需要补足疗程。

（11）卡氏肺囊虫感染

        由于白血病患儿免疫力低下，有感染卡氏肺囊虫的可能，因此通常建议长期服用复方磺胺甲噁唑（SMZco），以预防卡氏肺囊虫感染，直至化疗结束后3个月。在使用大剂量甲氨蝶呤24小时前，需停用复方磺胺异噁唑，直到用甲氨蝶呤后至少72 小时，甲氨蝶呤浓度小于0.4 μmol/L后，再开始服用复方磺胺异噁唑。

（12）贫血

        白血病患儿容易出现贫血。一般可以通过输注红细胞来缓解，血色素 60g/L 以下必须输注。

（13）移植物抗宿主病

        进行了异基因造血干细胞移植的患儿，由于供者和患儿基因的差异，患儿身体里的免疫细胞会对移植物进行攻击，产生移植物抗宿主病（GVHD）。移植物抗宿主病的症状主要集中在皮肤、肝脏和消化道，包括红斑、皮疹、水泡、手脚掌皮肤疼痛、皮肤干裂或剥落、皮肤颜色变深、脱屑变厚甚至硬化，皮疹（外观看上去像苔藓）、黄疸（皮肤和/或眼白发黄）、恶心、呕吐、腹疼、腹泻等。
        通常，患儿需要服用抗排异药来控制移植物抗宿主病。常用药物有糖皮质激素、环孢菌素、西罗莫司、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、他克莫司等。由于轻微的移植物抗宿主病有一定的抗白血病作用，可以帮助预防白血病复发，因此通常会通过药物将移植物抗宿主病控制在适当范围内。具体疗程医生会根据疾病类型、移植的方式、供者选择，及移植后的并发症而决定。

3. 复发

        儿童急性淋巴细胞白血病中，15-20%的患儿会经历复发。复发通常发生于治疗结束后3年内，可发生于骨髓内或髓外，甚至可能髓内髓外同时发生。通常，髓外复发的预后要比髓内复发更好。
        急性髓系白血病有一定的复发率。大多数复发发生在诊断后的4年内。绝大多数急性髓系白血病复发为骨髓复发，中枢神经系统复发少见（3-6%）。
        幼年型粒单核细胞白血病较容易复发，即便是在造血干细胞移植之后，复发率也有30%。